Potwierdzanie prawa do świadczeń

Home / Potwierdzanie prawa do świadczeń

UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE I DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

Konstytucja gwarantuje Ci prawo do ochrony zdrowia, jednak nie zawsze możesz mieć prawo do bezpłatnych, czyli finansowanych ze środków publicznych, świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawowe akty prawne:

  • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.);
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 475, z późn. zm.);

eWUŚ – czy mam prawo do świadczeń?

eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiający natychmiastowe potwierdzenie Twojego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie według danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają prawo pacjenta do świadczeń w dniu, w którym dokonano sprawdzenia.

Aby potwierdzić prawo do świadczeń wystarczy, że podasz swój numer PESEL oraz potwierdzisz swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów:

  • dowodem osobistym;
  • paszportem;
  • prawem jazdy.

W przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18 (osiemnastego) roku życia, należy okazać legitymację szkolną.

Dzięki Internetowemu Kontu Pacjenta masz możliwość sprawdzenia przed wizytą u lekarza swojego prawa do świadczeń. Wystarczy, że zalogujesz się do IKP i przejdziesz do zakładki Prawo do świadczeń.

Ważne! W przypadku dziecka do 3. (trzeciego) miesiąca życia, które nie ma jeszcze nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka.

Jeśli jesteś osobą, która ma prawo do świadczeń na podstawie tzw. przepisów unijnych*, Twoje prawo do świadczeń nie jest weryfikowane przez system eWUŚ.

W takim przypadku zostaniesz poproszony o okazanie jednego z wymienionych dokumentów wydanych przez instytucję innego państwa UE/EFTA:

  • Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ),
  • Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ,
  • Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
  • formularza E112/S2/S3,
  • formularza E123/DA1.

* Przepisy określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L.2004.166.1, z późn. zm.), Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r., dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L.2009. 284.1 z późn. zm.)

Jeżeli eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń

Jeśli jesteś przekonany, że masz prawo do świadczeń, a system eWUŚ nie potwierdza w danym dniu Twoich uprawnień, możesz je potwierdzić za pomocą innych dokumentów, np.

  • zaświadczeniem z zakładu pracy;
  • legitymacją emeryta lub rencisty;
  • aktualnym zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeżeli musisz skorzystać ze świadczeń, a nie masz przy sobie takiego dokumentu, masz prawo złożyć stosowne oświadczenie o swoim prawie do świadczeń. Druk oświadczenia powinieneś otrzymać od świadczeniodawcy. Pamiętaj, że prawidłowo wypełniony dokument musi zawierać:

  • imię i nazwisko;
  • adres zamieszkania;
  • numer PESEL;
  • rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość;
  • podstawę prawną do świadczeń.

Jeżeli jesteś przedstawicielem lub opiekunem osoby małoletniej lub nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych, oświadczenie, oprócz danych Twojego podopiecznego musi zawierać dodatkowo Twoje dane – imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL i rodzaj dokumentu potwierdzającego Twoją tożsamość.

Pamiętaj!!!! Kiedy złożysz oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń, wiedząc, że nie masz takich uprawnień, możesz zostać obciążony kosztami udzielonych Ci świadczeń opieki zdrowotnej.

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.

W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym

– pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Dlaczego NFZ może nie potwierdzić Twojego prawa do świadczeń?

Najczęstszą przyczyną niepotwierdzenia uprawnień przez NFZ jest brak zgłoszenia osoby do ubezpieczenia zdrowotnego. Może się tak zdarzyć, kiedy pracodawca nie zgłosił pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, albo zakład pracy zmienił formę organizacyjną i pracodawca nie zgłosił pracownika ponownie do ubezpieczenia.

Innym możliwym powodem są często błędy w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, np. kiedy pracodawca lub pracownik błędnie wypełnił druk zgłoszenia. Przyczyną braku uprawnień może być także nieodprowadzanie składek przez osoby, które zawarły umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne lub osoby prowadzące własną działalność gospodarczą.

Jeżeli sytuacja dotyczy członka rodziny (dziecka, małżonka) przyczyną niepotwierdzenia uprawnie jest najczęściej brak zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Takie sytuacje mogą mieć miejsce np. gdy jeden z małżonków nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia żony lub męża do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, kiedy rodzic nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia dziecka. Może się też zdarzyć, że osoba ubezpieczona zmieniła pracę i nie poinformowała nowego pracodawcy o potrzebie zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego albo kiedy rodzic zarejestrował się w Urzędzie Pracy i nie zgłosił dziecka do ubezpieczenia.

Jeżeli problem z uprawnieniami dotyczy studenta najczęstszą przyczyną jest brak zgłoszenia do ubezpieczenia. Takiego zgłoszenia mogą dokonać:

  • opiekunowie prawni (np. rodzice) lub faktyczni (do ukończenia 26 roku życia) – jako członka rodziny;
  • szkoła, szkoła wyższa albo jednostka prowadząca studia doktoranckie – pod warunkiem, że zgłaszana osoba uczy się na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, nie jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i złoży oświadczenie, że nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Jeżeli student był zgłoszony do ubezpieczenia, ale jednocześnie pracował podczas nauki np. w czasie wakacji w ramach umowy o pracę, kiedy zakończył pracę, zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia. W takim przypadku, żeby korzystać ze świadczeń zdrowotnych, musi zostać ponownie do niego zgłoszony.

Ważne! Jeżeli stwierdzisz jakieś nieprawidłowości w  eWUŚ, wyjaśnij je jak najszybciej u swojego płatnika składek, np. pracodawcy czy ZUS.

Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej:

  1. dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
  • raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,
  • aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
  • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;
  1. dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
  • aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);
  1. dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
  • zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;
  1. dla emerytów i rencistów:
  • legitymacja emeryta-rencisty,
  • aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;
  1. dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
  • aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
  1. dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:
  • umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);
  1. dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;
  1. dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński:
  • zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego.

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

  1. dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim:
  • zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia.
  1. dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty:
  • zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.
  1. dla członka rodziny ubezpieczonego:
  • dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA);
  • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;
  • zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny

Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.

  1. dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
  • poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
  • certyfikat zastępujący EKUZ,
  • karta EKUZ.

Kiedy ustaje prawo do świadczeń?

 

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) – po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę,
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym – po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
  • w przypadku osób bezrobotnych – po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
  • w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia – członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.

Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:

  • ukończyły szkołę ponadgimnazjalną – upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  • ukończyły szkołę wyższą – upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,

Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:

  • w przypadku osób zdających maturę – od daty wskazanej na świadectwie maturalnym,
  • w przypadku absolwentów niezdających matury – od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty – przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
  • pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym –  przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.

Ważne! Jeśli Twoje prawo do świadczeń wygasło, a chcesz nadal korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej z innego tytułu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, musisz uzyskać prawo do ubezpieczenia np. ubezpieczyć się dobrowolnie lub być zgłoszonym jako członek rodziny. Jeżeli tego nie uczynisz, możesz ponieść koszty udzielonych świadczeń.

Ubezpieczeni obowiązkowo

O tym, kto w Polsce podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, decydują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ważne! Będąc osobą ubezpieczoną masz obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego tych członków rodziny, którzy nie mają innego tytułu do ubezpieczenia!

Cyt.: Art. 66 ust. 1. Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych „Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:

1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są:

  1. a) pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,
    b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,
  2. ba) pomocnikami rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników ,
    c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162 i 2105 oraz z 2022 r. poz. 24, 974 i 1570) lub przepisów o ubezpieczeniach społecznych lub ubezpieczeniu społecznym rolników,
    d) osobami wykonującymi pracę nakładczą,
    e) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi,
    f) osobami duchownymi,
    g) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin,
    h) osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy,
    i) osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;

1a) osoby, o których mowa w art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców, oraz osoby z nimi współpracujące, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców;

2) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, pełniący terytorialną służbę wojskową, zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia, żołnierze powołani do służby w aktywnej rezerwie w dniach pełnienia tej służby, żołnierze pasywnej rezerwy powołani na ćwiczenia wojskowe w dniach odbywania tych ćwiczeń lub pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny – o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu;

3) osoby odbywające służbę zastępczą;

4) osoby podlegające kwalifikacji wojskowej pełniące służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu;

5) żołnierze zawodowi;

6) policjanci;

7) funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;

8) funkcjonariusze Agencji Wywiadu;

8a) funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego;

8b) funkcjonariusze Służby Kontrwywiadu Wojskowego;

8c) funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego;

9) funkcjonariusze Służby Ochrony Państwa;

10) funkcjonariusze Straży Granicznej;

10a) funkcjonariusze Straży Marszałkowskiej;

11) funkcjonariusze Służby Celno-Skarbowej;

12) funkcjonariusze Służby Więziennej;

13) funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej;

14) posłowie pobierający uposażenia poselskie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie;

15) sędziowie i prokuratorzy;

15a) ławnicy sądowi niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

16) osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze;

16a) osoby pobierające rodzicielskie świadczenie uzupełniające;

17) uczniowie w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

18) dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

19) dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3;

20) studenci i doktoranci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1;

20a) absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż, oraz osoby odbywające kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim, o których mowa w przepisach odrębnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

21) alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 2;

22) słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego;

23) osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15. roku życia niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

24) bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

24a) osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

25) osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3–6 i ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. z 2003 r. poz. 514, z późn. zm.15) ) 16) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

26) osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

27) osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

28) osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

28a) osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

28b) osoby pobierające zasiłek dla opiekuna, przyznany na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

29) osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

30) osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690, z późn. zm.17) ), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

31) kombatanci i osoby represjonowane niepodlegający ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty;

31a) cywilne niewidome ofiary działań wojennych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

31b) działacze opozycji antykomunistycznej i osoby represjonowane z powodów politycznych niepodlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty;

32) osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

32a) osoby, o których mowa w art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

33) osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

34) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1–33 i 35–37;

35) członkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

35a) osoby powołane do pełnienia funkcji na mocy aktu powołania oraz prokurenci, które z tego tytułu pobierają wynagrodzenie podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym niezależnie od kwalifikacji do źródła przychodu w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.18) ), z wyłączeniem osób uzyskujących przychody, o których mowa w art. 13 pkt 5 lub 6 tej ustawy, których roczne wynagrodzenie z tego tytułu nie przekracza kwoty 6000 zł;

36) aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury;

37) osoby pobierające nauczycielskie świadczenia kompensacyjne;

38) małżonek Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, o którym mowa w art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.”

Ważne! Status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 17-20, 26-28b, 30 i 33.

Przepisu ust. 2 nie stosuje się do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu.

Ubezpieczenie dobrowolne

Jeśli mieszkasz w Polsce i nie jesteś objęty powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, możesz nabyć prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, korzystając z tak zwanego „ubezpieczenia dobrowolnego”.

 

JAK UBEZPIECZYĆ SIĘ DOBROWOLNIE I JAKA JEST WYSOKOŚĆ SKŁADKI?

W celu zawarcia umowy zgłoś się do oddziału wojewódzkiego NFZ, wypełnij wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym i podpisz dwa egzemplarze umowy. Pamiętaj o zabraniu ze sobą dokumentu tożsamości oraz dokumentu potwierdzającego ostatni okres ubezpieczenia. Może to być np. zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, potwierdzenie dowodu wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, zaświadczenie potwierdzające fakt ubezpieczenia z urzędu pracy, itp.

  • Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy jej wymiaru.
  • Składka jest miesięczna i niepodzielna.
  • Składkę w pełnej wysokości za miesiąc kalendarzowy, w którym podlegało się ubezpieczeniu, także za niepełny miesiąc, należy opłacić do 20 dnia następnego miesiąca.

Jeśli ubezpieczasz się dobrowolnie – podstawą wymiaru składki jest dla Ciebie kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszanemu przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Monitorze Polskim i podawanemu przez GUS po 15. dniu miesiąca rozpoczynającego kolejny kwartał na stronie internetowej www.stat.gov.pl.

Zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 20 stycznia 2023 r. przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku, w czwartym kwartale 2022 r. wyniosło 6965,94 zł.

Składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za miesiące: styczeń, luty, marzec 2023 r. wynosi miesięcznie nie mniej niż 626,93 zł (6 965,94 zł x 9% podstawy wymiaru składki =  626,93 zł).

Dla pewnej grupy osób, które chcą się ubezpieczyć dobrowolnie, są inne podstawy wymiaru składki:

  • dla osoby zgłaszającej wolontariusza – kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu – od składki za styczeń 2023 r. podstawa wymiaru składki wynosi 3 490,00 zł (minimalne wynagrodzenie), a wysokość składki: 314,10 zł miesięcznie.
  • dla cudzoziemców – studentów i uczestników studiów doktoranckich, absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, dla odbywających staż adaptacyjny, a także członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników oraz dla odbywających kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim – podstawa wymiaru składki wynosi 620 zł, a wysokość składki: 55,80 zł. miesięcznie.

Od 1 stycznia 2018 r. składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne opłacana jest na konto ZUS, po uzyskaniu indywidualnego numeru konta.

Jeżeli nie byłeś ubezpieczony przez okres powyżej 3 (trzech) miesięcy, objęcie ubezpieczeniem dobrowolnym uzależnione jest od wniesienia opłaty dodatkowej. Wysokość tej opłaty zależy od czasu, w którym nie byłeś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Jeżeli przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosiła nieprzerwanie:

  • od 3 miesięcy do roku – opłata wynosi 20% dochodów przyjętych jako podstawa i wnoszona jest w całości,
  • wymiaru składki powyżej roku do 2 – opłata wynosi 50% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki i możliwe jest rozłożenie jej na 3 raty,
  • powyżej 2 lat do 5 lat – opłata wynosi 100% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki i możliwe jest rozłożenie jej na 6 rat,
  • powyżej 5 lat do 10 lat – opłata wynosi 150% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki i możliwe jest rozłożenie jej na 9 rat
  • powyżej 10 lat – opłata wynosi 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki i możliwe jest rozłożenie jej na 12 rat.

W uzasadnionych przypadkach, na wniosek osoby ubezpieczającej się dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może odstąpić od pobrania opłaty dodatkowej lub rozłożyć ją na raty miesięczne wg zasady jak powyżej lub indywidualnie, jednakże w wymiarze nie większym niż 12 rat.

Po zawarciu umowy udaj się do oddziału lub inspektoratu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, żeby złożyć właściwe druki ZUS ZZA (Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego) i jeśli zgłaszasz członków rodziny – druk ZUS ZCNA (Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego).

Ważne!!! Pamiętaj o obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia członków rodziny, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Składka nie będzie wyższa.

Ty i członkowie rodziny zgłoszeni do ubezpieczenia uzyskujecie prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem określonym w umowie.

Inne osoby z prawem do świadczeń

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w Polsce mają nie tylko osoby ubezpieczone obowiązkowo lub dobrowolnie, lecz również inne osoby – po spełnieniu warunków określonych w tej ustawie.

Prawo do świadczeń mają:

  • Zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej:
    • dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, wnuki, dzieci obce dla których ustanowiono opiekę lub dzieci obce w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia przez nie 18. roku życia. Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18 lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia. Po tym czasie, o ile nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia w NFZ. Dzieci posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi mogą być zgłaszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku;
    • małżonkowie – mąż, żona (ale nie konkubenci);
    • krewni wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
  • Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie Polski.

Świadczenia udzielane osobom wymienionym powyżej finansowane są przez NFZ.

Ponadto uprawnionymi do korzystania ze świadczeń zdrowotnych są:

  • Osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia.
  • Osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu (do 42. dnia po porodzie).
  • Osoby nieubezpieczone, spełniające kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej – na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.
  • Osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym – w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego.
  • Osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków – w zakresie leczenia odwykowego.
  • Osoby z zaburzeniami psychicznymi – w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej.
  • Posiadacze Karty Polaka – w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.

Świadczenia udzielane osobom wymienionym powyżej finansowane są z budżetu państwa.

Źródło i pomocne linki:

 

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/ubezpieczenia-w-nfz/

 

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-ubezpieczyc-sie-dobrowolnie/

 

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/co-zrobic-gdy-ewus-wyswietli-nas-na-czerwono/

 

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/nasze-zdrowie-w-ue/leczenie-w-krajach-unii-europejskiej-i-efta/jak-wyrobic-karte-ekuz/

 

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/informacje-o-swiadczeniach/

 

https://www.zus.pl/-/jak-uzyskac-zaswiadczenie-o-zgloszeniu-do-ubezpieczenia-zdrowotnego